Lębork, dnia……………… r.
………………………………………….
          (imię i nazwisko)

………………………………………….
       (miejscowość)

………………………………………….
          (nr paszowy)

………………………………………….
          (nr telefonu)

Powiatowy Lekarz Weterynarii 
w Lęborku
ul. Weterynaryjna 1
84 – 300 Lębork

Zwracam się z prośbą wyrejestrowanie z rejestru podmiotów paszowych PLW w Lęborku w związku z ………………………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………..
       (podpis)